Kepada
Yth. Kepala
Kantor Wilayah / Kantor
Departemen
Perdagangan dan Industri
KOTA SEMARANG
JL. TLOGO TIMUN RAYA No. 09
di-
SEMARANG
SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA PEDAGANGAN
(DIISI DENGAN HURUF CETAK)
Nomor 070/SIUP/III/2013
I. Identitas
permohinan izin 1.
Pendirian perusahaan
Tandan dengan ( V ) bagi perusahaan 2.
Memperluas perusahaan
3. Memperkecil perusahaan
4. Mengalihkan pemilik perusahaan
5. Memindahkan perusahaan
6. Mengubah perusahaan
II. Identitas
perusahaan :
1. Nama
Perusahaan :
ATK
“ BINTANG LANGIT”
2. Bentuk
perusahaan : Perseroan Terbatas (PT) : PERUSAHAAN
PERSEORANGAN
Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Koperasi :
Persekutuan Komanditer (CV), Persekutuan Firma :
Perusahaan Perseorangan :
3. a. Alamat Perusahaan :
Jalan/ Lorong dan nomor kelurahan/Desa :
JL. TLOGOSEMANG RAYA NO 034
RT
dan RW/Kecamatan/Kota Kabupaten/ :
RT 00/07 TLOGOSARI KULON,
Kotamadia/Provinsi :
PEDURUNGAN, JATENG
b. Lokasi perusahaan (bila perusahaan
berada :
di Pusat Pertokoan/Perbelanjaan/Perkantoran :
jelaskan
lantai dan ruangan :
4. Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
1995.08.05.02.003
**) Sebutkan keterangan mengenai status
tempat : MILIK SENDIRI
Usaha milik sendiri/sewa/kontrak/cara lain
III. Identitas
pemilik/penanggung jawab perusahaan
1.
Nama lengkap :
MELLINDA KUSUMA
2.
Tempat, tanggal, lahir : SEMARANG, 08
MEI 1995
3.
Alamt rumah/tempat tinggal (lampirkan Foto : JL. TLOGO TIMUNSEMANG 0038
Copy KTP)
4.
Suami/istri **) : --
IV. Legalitas
perusahaan
1.
Akta pendirian/perubahan perusahaan :
a.
Nama Notaris :
MUHAMMAD FAHMI, SH, S,MH
b.
Nomor/tanggal Akta Notaris :
007/AN/KA/I/2013
(lampirkan salinan Akta Notaris) : 5 JANUARI 2013
c. Nomor/tanggal pengesahan Akta Notaris : 070/DEP HUM/PAN/II/2013
dari departement kehakiman/pengadilan :
5 JANUARI 2013
2.
Izin lainnya :
SITU, SIUP, NPWP, TDP
V. Jumlah
modal dan kakayaan besih perusahaan : --
Pada saat pengajukan SPI :
Rp --
VI. Kegiatan
usaha
1. Produksi barang atau jasa :
BARANG
2. Perdagangan
barang atau jasa :
BARANG
3. Jenis
barang/jasa perdagangan utama :
1. ATK
2. ATS
3. ATM
VII. Hubungan
dengan Bank
1. Bank
dalam negeri : 1. a. Nama MANDIRI SYARIAH
b. Alamat PEDURUNGAN
2. a.
Nama BNI SYARIAH
b.
Alamat SUPRIYADI
3. a.
Nama MUAMALATSYRIAH
b. Alamat TLOGOSARI
1.
2. Bank
luar negeri : 1.a. Nama TIDAK ADA
b. Alamat --
2. a. Nama TIDAK ADA
b. Alamat
--
3.a. Nama TIDAK ADA
b.
Alamat --
**) Coret yang tidak perlu
Demikian surat permohonan ini
telah diis/dibuat dengan sebenarnnya dan apabila kemuidan hari ternyata
keterangan – keterangan tersebut tidak benar maka kami bersedia dicabut SIUP
nya dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.
Semarang, 8 MARET 2013
Direktur/
kepala
Penggunaan
Lembar SPI
|
1. Lembar
Pertama : Pejabat yang menerbitka SIUP
2. Lembar
kedua : Perusahaan yang bersangkutan
3. Lembar
ketiga : Kanwig/kadag tempat MELLINDA KUSUMA
Domisili
perusahaan
Komentar
Posting Komentar